Así funciona la sanidad en Estados Unidos (II)

O cómo conseguir pagar el máximo posible por cualquier cosa

La semana pasada hablaba sobre la estructura básica del sistema salud americano, una cosa enrevesada y delirante en los límites de la realidad.

La parte de la que hablé poco es la del coste del sistema, o más en concreto, por qué la sanidad tan rematadamente cara. Estados Unidos se funde en gasto sanitario más del doble de la media de la OCDE por cápita (y sobre el triple de lo que se gasta España) o en porcentaje del PIB (casi el doble que España). A pesar de ello, los indicadores de sanidad en Estados Unidos son entre mediocres y espantosos, incluyendo la cuestionable distinción de ser el único país avanzado donde la esperanza de vida era menor en enero del 2020 que hace cinco años. Si bien es cierto que el sistema de salud no es el único factor que determina años de vida, supervivencia a enfermedades y demás indicadores sanitarios (hay una enorme variedad de factores ambientales, culturales y demográficos tan o más importantes) el hecho que el país aparentemente tire a la basura tanto dinero cada año sin un retorno de inversión aparente merece ser explorado.

La tentación en estos casos es siempre encontrar un culpable, una causa de todos los males de la sanidad en Estados Unidos que explique todo este desbarajuste. El sospechoso más habitual es la naturaleza privada de gran parte del sistema, con muchas entidades con ánimo de lucro buscando sacar beneficios a toda costa.

La cosa, como siempre, es más complicada. Un desastre colosal como es la estructura de costes de la sanidad en Estados Unidos es un poco como la derrota de Jeremy Corbyn el año pasado, uno de esos naufragios en que todo lo que puede salir mal sale mal, y todo contribuye a la catástrofe. En este caso, tenemos la combinación de una tremenda cantidad de malas ideas, regulaciones, diseños e implementaciones distribuidas por todo el sistema de salud, cada una añadiendo un pequeño porcentaje de sobrecostes a la enorme tarta final. En solitario harían poco daño, y casi todos afectan también a otros sistemas de la OCDE. Lo que distingue a los americanos es que se las han apañado para concentrarlos todos en un cóctel de despilfarro abrumador.

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Aquí va un lista, en absoluto exhaustiva, de estos problemas:

  • Consumidores que no ven los costes: Estados Unidos tiene una sanidad privatizada donde nadie sabe lo que cuestan las cosas. Los pacientes no pagan de su bolsillo, y no comparan precios, así que a menudo piden a sus médicos tratamientos caros e inútiles cuando hay alternativas más baratas. Las aseguradoras a menudo intentan como pueden limitar costes idiotas, pero hacerlo incurre costes (pacientes y médicos recurriendo la decisión, cabreos, llamadas airadas a legisladores locales y cartas a la prensa, pleitos), así que son mucho más reticentes a hacerlo de lo que deberían.

    Por supuesto, con millones de americanos recibiendo su seguro a través del trabajo, casi nadie sabe ni siquiera lo que pagan por tener cobertura médica.

  • Médicos que deciden tratamiento según su retorno de inversión: los médicos y hospitales saben que las aseguradoras tragan con todo, así que si un tratamiento es marginalmente más efectivo pero mucho más lucrativo, no dudan en recomendarlo.

    Si un paciente tiene un buen seguro, un hospital o médico especialista con ganas de hacer pasta tiene básicamente barra libre: el paciente no paga, el coste se lo come todo la aseguradora, y los doctores se forran haciendo tantas pruebas como pueden. El pobre tipo no dirá nunca no. Por si fuera poco, los médicos en Estados Unidos cobran más como más cosas hacen, no como más pacientes curan. A la hora de vampirizar un tipo moribundo, el cielo es el límite; un tipo forrado de millones con cáncer terminal o un seguro indestructible es el héroe silencioso del médico sin escrúpulos americano.

  • Un sector público que no negocia precios: a pesar de que la mitad del gasto en sanidad en Estados Unidos es público, el gobierno federal tiene prohibido expresamente negociar precios de medicamentos con las farmacéuticas. Pagan lo que les piden, y punto. Las aseguradoras, que son mucho más pequeñas, tragan igual.

    Incluso el coste de tratamientos, donde medicare y medicaid sí pueden establecer precios (de hecho, pagan un fijo por cada procedimiento), se ve afectado por problemas similares. Medicare es enorme, pero los médicos tienen la opción de rechazar pacientes cubiertos por ese seguro y sólo aceptar a gente con seguro privado, que pagan más ya que las aseguradoras tienen menos poder de negociación. Eso hace que medicare pueda bajar precios sólo hasta cierto punto, o su red de proveedores de salud se esfumaría.

  • Monopolios locales: en gran parte de Estados Unidos las aseguradoras tienen que lidiar con un mercado de salud muy concentrado a nivel regional y local. Pongamos el caso de Connecticut, un estado de tres millones y medio de habitantes donde casi todos los hospitales son privados y están controlados por dos empresas, Yale-New Haven y Hartford Health, con áreas de influencias bien diferenciadas.

    En el área metropolitana de New Haven (sobre un millón de habitantes) hay cinco hospitales (Yale, St. Raphael, St. Mary, Milford y Griffin); cuatro son propiedad de Yale-New Haven. Cualquier paciente o aseguradora que busque comparar precios se dará cuenta rápido que no sólo no hay nada que comparar, sino que además Yale ni va a negociar contigo siquiera. En teoría, Yale es una entidad sin ánimo de lucro, en la práctica…

  • Los salarios en el sector son absurdos: España cada año produce de media unos 7.000 licenciados en medicina. Estados Unidos, un país siete veces más grande, produce apenas 26.000. El país tiene un déficit de profesionales médicos galopante, y eso hace que los salarios sean altísimos, especialmente en aquellas especialidades con menos graduados. El salario medio de un anestesista en Estados Unidos son $261,000 al año, la profesión mejor pagada del país, pero no son los únicos que nadan en dinero. Las diez profesiones con salarios más altos en Estados Unidos están en medicina.

    La American Medical Association, el lobby del sector, tiene como uno de sus principales pasatiempos bloquear la apertura de nuevas facultades de medicina y crear regulaciones idiotas para asegurar que médicos que han estudiado fuera de Estados Unidos puedan ejercer aquí. Por algo hay gente que dice que son el sindicato de “trabajadores” más poderoso del país.

    Enfermeras y sanitarios, por cierto, hay muchos más, y cobran salarios mucho más bajos; en sectores específicos (como cuidado a la tercera edad) ganan muy, muy poco.

  • El papeleo. Oh Dios, el papeleo: en un sistema donde cada paciente tiene un seguro distinto, pagando precios distintos, con copagos distintos, los médicos dedican una cantidad ridícula de tiempo al papeleo - hasta un 30% de su tiempo, en algunas estimaciones.
    Todo, absolutamente todo, requiere montañas de burocracia idiota, facturas pagadas en plazos distintos y con copagos y costes derivados al paciente decididos y negociados casi al azar. Es muy difícil hacerse una idea desde Europa sobre la cantidad de papeleo, cheques en papel, y pagos en webs chusqueras con la que lidias como paciente en Estados Unidos, pero es una pérdida de tiempo considerable.

  • La cantidad de bobadas que te enchufan: una de las experiencias más curiosas en mis interacciones con el sistema de salud americano fue hace unos años, cuando nació mi hija. Los médicos y hospitales nos abrumaron con todas las opciones de tratamiento del mundo, todos los métodos de parto, si queríamos esto, o lo otro, o lo de más allá. La maternidad del hospital era nueva y reluciente, más parecida a un hotel que un centro de salud. En la habitación que nos dieron podrías instalar un campo de golf, justo al lado de la enorme bañera terapéutica.

    Casi al mismo tiempo un amigo en España estaba teniendo su primer hijo, en la recia, austera, e hipereficiente sanidad madrileña. Allí el médico les dijo que el parto será así y punto, que fuera de historias postmodernas, y si queréis una habitación más grande os podéis ir a un balneario. Opciones cero, lo que diga el médico va a misa, cero lujos.

    Nuestra factura para el parto, incluyendo cesárea, pasó los $60.000 (con $6.000 saliendo en copagos de nuestro bolsillo). En España, un parto por cesarea cuesta unos $4.500. Es muy probable que el coste real para nuestra aseguradora fuera menor (los list prices son mucho mayores que los precios negociados), pero la cantidad de opciones y bobadas estéticas que nos ofrecieron encarecen el sistema.

    No que pudiéramos ir a otro hospital, por supuesto; todo en New Haven es propiedad de Yale.

  • Una fiscalidad absurda: aunque los seguros de empresa privados salen de tu compensación, no tributan como parte de tu salario. Las empresas, en vez de subir sueldo, a menudo compiten para atraer trabajadores dando mejores seguros médicos, que dan más acceso al sistema, racionan menos tratamientos, y cuestan más.

  • Los beneficios privados: a toda esta orgía de ineficiencia, no olvidemos que gran parte de la sanidad está en manos de empresas con ánimo de lucro, y los accionistas quieren beneficios. Eso puede venir de una reducción de costes, que en este tinglado es casi imposible (buena suerte reduciendo salarios a los médicos), denegando cuidados a gente enferma (una tradición americana) o cobrando más a quien no puede escaparse corriendo (léase, las empresas que sí o sí deben ofrecer seguro a sus trabajadores). El precio de las primas de seguro no deja de subir desde hace años, uno de los motivos por los que los salarios en Estados Unidos se han estancado.

Lo más delirante es que esta lista no es exhaustiva - si me parara a pensar diez minutos más sobre otros horrores dispersos por el sistema, la lista sería aún más larga.

Para reducir costes en la sanidad sin reducir cobertura tienes básicamente tres estrategias: controlar los costes salariales, negociar a la baja el coste de medicamentos y equipo médico, y limitar tratamientos caros de utilidad discutible. Estados Unidos tiene los salarios más altos del mundo en sanidad, no tiene a nadie con poder de mercado suficiente o autoridad legal para negociar precios, y ningún regulador que pueda racionalizar qué tratamientos están disponibles o establecer mejores prácticas. Es un sistema espectacularmente mal diseñado que enriquece sobre todo a médicos, hospitales y farmacéuticas, y que además consigue que las iras de todo el mundo caiga en las aseguradoras privadas, que dentro de su voracidad son las que menos se lucran de todo el sistema (especialmente post-ACA).

Sobre cómo reformar esto hablamos otro día - si hay algo que abunda en Estados Unidos este año, son propuestas para reformar la sanidad.

Bolas extra: