Una sanidad incomprensible

Estados Unidos tiene un sistema sanitario complejo. Especialmente para sus usuarios.

La sanidad americana es increíblemente complicada. No es algo nuevo; tengo por aquí un par de artículos que deben sumar unas 5.000 palabritas sólo para describir sus características más básicas. Cada vez que me toca trabajar en alguna reforma o ley estatal sobre el tema, además, descubro alguna parte nueva del sistema. La complejidad es casi infinita.

Un ordenador o un automóvil son maquinarias excepcionalmente complejas, pero no son demasiado difíciles de operar. Hay una serie de controles estandarizados, y unas expectativas sobre cómo deben funcionar. Sabemos construir máquinas e instituciones complicadísimas, pero bastante transparentes en cómo interactuar con ellas.

La sanidad en Estados Unidos no es una de estas instituciones. Más bien todo lo contrario.

La tiranía del papeleo

Siempre se hace hincapié, al hablar del coste de la sanidad en Estados Unidos, en las monumentales facturas médicas que un paciente puede comerse si no está asegurado o tiene la desgracia de enfermar y que su tratamiento caiga, sin saberlo, fuera de los confines de su póliza médica. También se comenta el extendido, radical uso de copagos (que, por cierto, no reducen el gasto en sanidad; es más, pueden aumentarlo) o franquicias, ese bonito sistema en el que tu póliza exige que pagues de tu bolsillo todos tus gastos médicos antes de alcanzar una determinada cantidad ($5.000 o más) antes de que el seguro cubra nada.

A este puñado de horrores y absurdos se le debe añadir otro: el papeleo. Ir al médico en Estados Unidos puede llegar a exigir una cantidad cómica de trámites burocráticos, muchos de ellos por parte del paciente.

Una historia sobre médicos

Pongamos, por ejemplo, un dolor en la pierna. El año pasado me hice daño en la espalda (seguramente haciendo el mandril en el parque con mi hija), y anduve con molestias varias semanas. Fui aplazando ir al médico porque me daba una pereza enorme ponerme a hacer los trámites necesarios para lo que era obvio que necesitaba, hasta que acabé con unos pinchazos tales en mis piernas que apenas podía andar. Bueno, me dije. Hora de ir al médico.

Era obvio que tenía que ir a un fisioterapeuta, porque bueno, era un dolor muscular claro; un pinzamiento de un nervio. Pero mi aseguradora no me permitía llamar a un fisio, sino que tenía que llamar antes a mi médico de cabecera, un tipo seco y hosco (a mí los médicos me gustan autoritarios) que tiene una consulta a un kilómetro de casa.

Les llamo, y me dan una cita al cabo de dos semanas (ugh), cosa que no es ni práctica ni tolerable, pero la medicina es así en este país. Me sugieren que vaya a una clínica ambulatoria de urgencias, donde me atenderían de inmediato, en teoría, pero donde el copago sería unas 10 veces mayor (de $200 no baja). Me resigno a esa alternativa, pero que me llamen si se les abre un hueco… y en un golpe de suerte, me llaman al cabo de un rato diciendo que al día siguiente puedo ir, que les han cancelado una visita.

Así que voy al médico, aunque el doctor no está; me ve una de las enfermeras, otra práctica habitual en este país. Me examina cinco minutos, intenta hacer que levante la pierna, aúllo de dolor, y me da una referral (recomendación) para que vaya a un médico especializado en medicina física.

Ahora empieza la diversión. La visita al médico tiene copago, que no pagaré ahora, sino que me llegará una factura al cabo de un par de semanas, después que el medical coder de la consulta (un tipo que tiene como única ocupación enviar informes de lo que hacen a las aseguradoras, con un código específico describiendo lo que me han hecho) se haya puesto de acuerdo con mi seguro sobre qué nivel de copago me toca. La cantidad es distinta si es medicina preventiva, diagnóstico o tratamiento, así que lo que pagaré es a menudo un misterio.

El referral, además, no es un papelito con una cita con un especialista, sino que es, simplemente, una nota que informa a mi aseguradora que el médico cree que necesito un especialista. Lo que tengo que hacer al volver a casa es ir a la página de internet de la aseguradora, subir el PDF del documento que ha dado la enfermera si el sistema electrónico de la consulta que lo envía automáticamente no lo ha hecho (nunca lo hace, en mi caso), y buscar en la lista de médicos en mi región que aceptan mi póliza. Por supuesto, no tengo ni idea quién es buen médico y quién no lo es; la gente deja “críticas” en los perfiles, pero a saber. Acabo llamando a cinco y voy al que me da una cita más pronto que los demás, al cabo de cinco días.

Finalmente voy al especialista, que me recomienda antiinflamatorios y me receta un par de variedades potentes. Me da una segunda cita para diez días después, para ver cómo evoluciona, etcétera. Otro copago misterioso para negociar con mi aseguradora, y un tercero cuando voy para la segunda cita. La pierna duele menos, por fortuna, pero me recomienda que vaya a una clínica a hacer fisioterapia. De nuevo, no me dice dónde, sino me da otro referral. Al menos este funciona y no necesito tener que llamar a la aseguradora jurándoles que sí, el médico me ha dicho que haga esto. Pero de nuevo me toca buscar un médico, y otra vez pelearme con facturas aleatorias con copagos.

La primera factura está mal y quieren cobrarme más de $1000, así que tengo que llamar a la aseguradora y…

Bueno, os hacéis una idea. Mi dolencia era obvia; me dolía la pierna, y necesitaba un fisioterapeuta. Pero para llegar hasta allí necesité tres visitas a médicos, una docena de llamadas a consultas variadas, cuatro facturas separadas con la aseguradora, una reclamación airada ante una cantidad errónea, y varias búsquedas en internet sobre “mejores médicos en New Haven County” que nunca me daban información relevante. En total, acabé dedicando varias horas de mi vida a hacer gestiones, descifrar pólizas, y hacer papeleo. Aunque el coste total de toda esta aventura no fue excesivo (sumando todos los copagos, quizás $300, más $100 en medicación) y ya no me duele la pierna, el coste en tiempo fue considerable.

Y esto era para una dolencia minúscula. Imaginad este papeleo con una enfermedad seria y con un familiar en el hospital.

El coste de perder el tiempo

Un estudio reciente de Austin Frakt y Michael Anne Kyle habla, precisamente, de estos costes medio invisibles que infestan la sanidad en Estados Unidos.

Sus conclusiones son dignas de repetir. Tres cuartas partes de los americanos se han tenido que comer trámites administrativos de esta clase en el último año. Una cuarta parte de los encuestados dicen (como un servidor) que han retrasado o decidido no ir al médico para ahorrarse papeleo. Esta cifra, por cierto, es casi idéntica a la del número de pacientes que no van al médico porque no pueden pagarlo, así que los costes burocráticos tienen un impacto real.

El estudio, además, señala que los costes administrativos son mayores como más seria es la situación médica del paciente. Como todo en Estados Unidos, la gente con menos ingresos, latinos, y negros suelen tener que afrontar más papeleo, ya que suelen tener seguros menos generosos y las aseguradoras suelen cometer “errores” más a menudo con ellos.

No es sólo cuestión del sector privado

Medicare, el seguro médico para mayores de 65 años, es extraordinariamente complicado. En teoría, Medicare es un sistema sencillo; un sistema de single payer, con el gobierno federal como aseguradora y listos. A la práctica, los jubilados tienen que pagar primas según sus ingresos (que el gobierno cobra directamente de las pensiones), y el sistema tiene copagos, exclusiones, gastos mínimos, y un galimatías sobre qué está cubierto y que no que tira de espaldas. En uno de esos alardes de barroquismo burocrático, Medicare está compuesto de varios seguros distintos: uno para medicina general (Medicare B), otro para hospitalización (A), otro para medicamentos (D), Medigap (que reduce el coste de la poliza), y Advantage, que es un plan adicional privado que cubre los copagos de los otros tres, y que sirve sobre todo para que las aseguradoras privadas y hospitales se pongan las botas.

¿Por qué todas estas piezas móviles? En parte por azares históricos, ya que el congreso ha ido ampliando lo que cubre el programa, añadiéndole pegotes variados. Por encima de todo, sin embargo, creo que es también el resultado del descomunal desbarajuste derivado del mercado de seguros privado, y el hecho de que esto de hacer montañas de papeleo a los americanos les parece normal. No importa cuántas veces les cuentes que tener la mesa del comedor cubierta de facturas médicas y estar al teléfono con aseguradoras es una cosa completamente evitable, no parecen procesar que eso es un coste tremendo que están pagando los enfermos y sus familias.

Hace unos meses Annie Lowrey escribía un artículo estupendo en el Atlantic sobre la “Time Tax”, el impuesto del tiempo derivado de los enormes costes burocráticos en montones de programas estatales y federales. He hablado alguna vez de mis desventuras ayudando a otra gente a hacer papeleo para programas sociales (el único artículo bueno que he sacado en esta vida), pero es una realidad constante en el país. El sistema de salud americano tiene unos costes descomunales, pero hay días en que sospecho que incluso estas cifras son optimistas, ya que ocultan el purgatorio inacabable de facturas, llamadas, y búsquedas infructuosas de información de todo aquel que tiene que sufrirlo.

Si eres alguien con un trabajo estable, estudios, y que resulta que te dedicas en tu trabajo a intentar mejorar la sanidad de este bendito país (sin conseguirlo, pero ese es otro tema), una orgía de papeleo es un incordio, pero no una barrera insuperable. Si eres una madre soltera con dos empleos a tiempo parcial que te dan miedo los hospitales y no tienes ni idea sobre qué es un copago, una prima, una franquicia, un formulario, o la madre que los parió a todos, pues… no vas al médico, y cuando vas, quizás sea demasiado tarde.

Lo más desesperante, por cierto, es que cuando hablas sobre reformas, el papeleo siempre está lejos de ser prioritario. A los legisladores, que entienden el sistema (y son casi todos abogados), les cuesta entender que esto es un problema. Cosa que es casi un alivio, porque arreglar esto es muy difícil.

Ya sabéis, eso de que es más fácil gastar dinero que cambiar instituciones.

Bolas extra:

  • La respuesta de los republicanos a las nuevas normas impuestas por la administración Biden sobre vacunaciones ha sido perder la cabeza, como era de esperar.

  • Cosa que es un problema para los republicanos, ya que la medida es popular.

  • El temor, sin embargo, es que con el GOP cada vez más identificándose con un partido anti- vacunas (“pro- libertad” no cuela, lo siento) esto acabe teniendo repercusiones en otras inmunizaciones, o en las vacunas en general.

  • El gobernador de Florida ha anunciado que multará a las ciudades de su estado que cumplan con las reglas de vacunación federales. No me digáis que no son pro-COVID.

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